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岳西县卫生和计划生育委员会

索引号: 003136667/201901-00026 所属目录: 医疗政策
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发布单位: 县卫计委 发布日期: 2019-01-17 11:29:21
内容概述: 关于印发岳西县2019年度新型农村合作医疗 补偿办法的通知
关于印发岳西县2019年度新型农村合作医疗 补偿办法的通知

各乡镇合医办、新农合定点医疗机构:

根据省合医办工作群相关通知精神,我们制定了《岳西县2019年度新型农村合作医疗补偿办法》,并报县政府领导同意,现印发给你们,请遵照执行并认真组织实施。

 

 
   

岳西县卫生和计划生育委员会     岳西县新型农村合作医疗管理中心

20181226

 

抄送:省卫计委,省财政厅,省合医办,市卫计委,市合医办,县委办,县人大办,县政府办,县政协,县人武部,县法院、县检察院,县财政局、县民政局、县民生办,各乡镇人民政府,王文森副县长。

 

岳西县2019年度新型农村合作医疗补偿办法

 

根据省农合办工作群相关通知精神,依据《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案(2018版)》(卫基层秘〔2017558号)文件,结合岳西县2018年度新型农村合作医疗运行情况及健康脱贫工程制订本办法。

一、基本原则

(一)引导参合居民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选基层医疗机构就诊。

(二)适度提高确需到省市级大医院诊治的疑难重病实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担。

(三)坚持相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行;以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面。

二、基金用途

新农合基金只能用于参合居民医药费用补偿,不得用于应由政府提供专项资金的计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的补偿;不得用于经办机构工作经费等;医疗事故、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用等不纳入新农合报销范围及保底补偿范围。

新农合基金(含历年节余基金)分配如下:

(一)结余基金(含10%风险基金)。当年结余基金不超过当年筹集基金的15%,累计结余基金不超过当年筹集基金的25%

(二)门诊补偿基金。用于普通门诊、慢性病门诊补偿。

(三)住院补偿基金。用于普通住院、按病种付费住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊、分娩住院等补偿。

(四)大病保险基金。用于开展参合对象大病保险补偿。

三、医疗机构分类

(一)省内新农合定点医疗机构由省合医办统一分为五类

Ⅰ类:各乡镇卫生院。

Ⅱ类:在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构(如县医院、县中医院、妇幼保健计划生育服务中心、博爱医院)。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类:在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被原省卫计委评定为“三级医院”的县级医院;上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类:暂停定点资格的医疗机构。

(二)省外政府办非营利性医疗机构住院补偿比例参照省内第Ⅳ类医疗机构执行(省外预警医院除外)。省外其它医疗机构作为Ⅴ类医疗机构,如预警医院、重点监控医院、营利性医院等。

四、住院补偿

(一)普通住院补偿

1、省内普通住院补偿起付线和补偿比例。按医疗机构类别,分别设立不同的起付线和补偿比例,多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。五保户住院不设起付线;低保户、重点优抚对象、农村持证重度残疾人住院只免除参合年度内首次住院起付线;住院可报销费用未达起付线的不予补偿。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的,只设一次起付线(预警医院除外)。

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线和补偿比例如下:

医疗机构

分 类

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

各类主要所指

乡镇卫生院

县级医院

城市一级二级医院

城市三级医院

省内被处罚医院、省外预警医院

起付线

200

见附表

4000

可报销费

用分段补偿比例

起付线-500元补偿85%

起付线-1400元补偿80%

起付线-5000元补偿65%

起付线-9000元补偿65%

首次住院,其可报费用按30%(或扣除起付线后的

500元以上部分补偿90%

1400元-50000元补偿90%

5000元以上部分补偿80%

9000元以上部分补偿80%

总费用按20%)补偿,封顶线1万元;再次住院的,不予补偿。不享受住院保底和大病保险补偿。

50000元以上部分补偿50%

注:①国家基本药物和省定补充药品及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂和自种、自采、自用中草药)和中医诊疗项目,补偿比上浮10个百分点。②任何医疗机构住院实际补偿比不得超过85%

             

2、省外普通住院补偿

(1) 省外政府办非营利性医疗机构(预警医院除外)住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过10000元。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例参照Ⅳ类医疗机构比例执行。

(2) 省外其它医疗机构(含预警医院)住院补偿。按Ⅴ类医疗机构住院标准执行,不享受住院保底和大病保险补偿。

3、住院保底补偿。为保障Ⅲ—Ⅳ类医疗机构住院病人实际补偿比,重点提高大额费用住院病人实际补偿比例,对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿。即其实际补偿所得金额与住院总费用扣除保底起付线(住院起付线+不计入补偿的材料费、药品费、检查费)后的余额相比,达不到保底补偿比例的,则按分段保底补偿。保底补偿比例如下:

住院费用段

5万元以下段

5-10万元段

10万元以上段

保底补偿比例

40%

50%

60%

4、封顶线。年度住院补偿累计实际所得(不含重大疾病按病种付费定额补偿和大病保险补偿)封顶线为25万元。

(二)住院分娩补偿

参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助800元,可由当地卫生院代为补偿。妊娠或分娩合并症、并发症,其可补偿费用的6000元以上的部分费用(住院费用总额-6000)按60%比例给予补偿,但不再享受定额补助。

(三)按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不受药品目录及诊疗目录限制,新农合基金按病种实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿不计入当年新农合封顶线计算基数。按病种付费补偿政策另文规定。

(四)意外伤害住院补偿

1、对有他方责任的各种意外伤害(如工伤、职业病、交通事故、医疗事故、计划生育、打架斗殴、刀枪伤等),应由责任方或雇主赔偿,新农合不给予补偿。

2、对因自杀、自残、家庭暴力、违法犯罪行为、酗酒、酒后闹事、吸毒、性病、无证驾驶等人为因素及出国出境等所致的医药费用,新农合不给予补偿。

3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据,按疾病住院补偿政策执行。

4、对无法判定有无责任的意外伤害,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按30%的比例给予补偿,年度封顶2万元,不实行保底补偿,不享受大病保险补偿。

5、对于能够提供可靠证据(伤情发生的时间、地点、致伤的原因、转运方式、有无见证人、当地公安或交通、劳动等部门证明等),证明无他方责任的意外伤害,住院医药费用原则上比照普通疾病住院补偿规定执行。

6、申请外伤住院补偿,须提供其当次外伤住院医药费用发票原件(购买商业保险的可用复印件,但要提供保险单的原件和复印件)和病历复印件(加盖经治医院公章)。

7、意外伤害病人在省、市医疗机构住院,不实行即时结报。

8、县内医疗机构对即时结报患者的无他方责任意外伤害证明,需随同报销材料一起报县合管中心备案,作为医疗机构资金支付依据。

9、因本次意外伤害再住院所发生的医药费用参照首次补偿执行。

(五)大病保险补偿

参合居民在Ⅰ—Ⅳ类医疗机构(预警医院除外)的普通住院、无他方责任意外伤害住院、按病种付费疾病住院和特殊慢性病门诊费用享受大病保险补偿(组织器官源等除外),在新农合补偿的同时,对自付费用仍过高的,在扣除保险起付线以后给予保险补偿,具体措施另文通知。

五、门诊补偿

(一)普通门诊补偿

按照“总额预算、分期支付、绩效考核、按比例补偿”的办法,参合居民在县、乡、村三级医疗机构门诊看病,凭身份证报销,目录内药品、辅助检查费用按60%比例补偿,单次补偿不封顶,年度内按每人每年56元以户为单位封顶。乡村门诊一般诊疗费按政策补偿。

健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目,必须纳入签约服务包,新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。

(二)常见慢性病门诊补偿

常见慢性病病种为高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病、心肌梗塞、脑出血及脑梗塞(恢复期)、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)等31组。

原则上,限定在县域内医疗机构就诊,用于该病的药品、检查、治疗费用,年度限额内按病种可补偿费用,按60%的比例(名义补偿比)进行补偿,在门诊就诊后即时补偿,慢性病种费用限额等其它情况与2017年度标准维持不变。

(三)特殊慢性病门诊补偿

特殊慢性病为再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等14组。

原则上,限定在省内医疗机构就诊,其大额门诊治疗费用,可定期累计计算,比照就诊最高级别医疗机构住院补偿政策执行。

(四)大额普通门诊补偿

对个人在县外二级公立医疗机构普通门诊可报销医药费用(不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用),年度累计达一定数额,又不属于一般慢性病或特殊慢性病范畴内的,在扣除1000元起付线后,按60%比例补偿,封顶线3000元。

六、一般诊疗费补偿

参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心(含统一核算的站)发生的一般诊疗费实行总额预算管理,新农合每人次补偿8元;在一体化管理的行政村卫生室发生的一般诊疗费,新农合每人次补偿5元。

七、2019年新出生儿的补偿

2019111231出生的新出生儿,必须参加新农合,以缴费日期开始享受补偿,缴费之前的费用不予补偿。

八、转诊转院

(一)到省内省市级医院住院。

1、省内省市级即时结报医院,经县或市级医疗机构转诊并即时结报的,政策性补偿比例和保底补偿比例提高5个百分点。

2、省内省市级新农合定点医院,经县或市级医疗机构转诊,没有或不能即时结报的,政策性补偿比例以及保底补偿比例不变。

3、省内省市级新农合定点医院,未经县或市级医疗机构转诊,政策性补偿比例以及保底补偿比例下调5个百分点(急诊急救除外)。

4、省市按病种付费的疾病不因转诊转院调整补偿比。

(二)到省外医疗机构住院。未经转诊的,政策性补偿比例以及保底补偿比例下调5个百分点。但具备以下三类情形之一者,政策性补偿比例以及保底补偿比例不变。

1、在省外医院就诊住院前3个月内,因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录。

2、因急诊、急救在省外医院就近住院。

3、省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一:用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

九、其他规定

(一)住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目。单次(项)特殊检查(治疗)费用超过5000元的,一律按单价5000元计算,按80%计入可补偿费用;单次(项)治疗的材料费用,6000元以内部分按80%6000元以上部分按60%计入可补偿费用。不计入补偿的检查费、治疗费、材料费不给予保底补偿和保险补偿。

(二)新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用,直接按照60%计入可补偿费用。不计入补偿的费用不给予保底补偿和保险补偿。

(三)院外检查。患者在县内住院期间,由医疗机构提出到上级医院所做的与病情相关的门诊检查费用,纳入当次住院医药费用由医疗机构一并计算,按规定补偿。有条件的县外医院参照执行。

(四)院前检查。参合患者在某医院住院,入院前二天内的,该院或上级、同级医院的,与本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。有条件的县外医院参照执行。

(五)县内能够治疗的常见疾病,在县外医疗机构住院治疗的费用,按县内单病种付费政策标准,实行同病种同补偿定额(简称同病同价)政策给予定额补偿。

(六)参合残疾人的假肢按50%比例补助(不设起付线),最高补助每具大腿假肢1700元、每具小腿假肢800元。补助7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只3500元,10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用按50%比例补助。

(七)计划生育特殊困难家庭(指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭)补偿规定。

对确需实施辅助生殖技术的,由指定医疗机构提供相应技术服务,其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围,执行同类别住院补偿规定,最高支付限额暂定为2万元。指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。

(八)捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围,执行同类别住院补偿规定。

(九)参加两种以上医疗保险的补偿:①既参加新农合又购买了商业医疗保险的参合居民住院,凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件及保险公司保险单、结报单据等材料,与未购买商业医疗保险的参合居民同等待遇给予补偿。②对同时参加县内两种由政府举办的医疗保险的参合居民,凭医药费用材料原件办理补偿,不重复补偿。③省外务工人员参加外省居民医保的,对经医保补偿后自付部分费用,按规定扣除起付线后给予60%补偿。

(十)以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准,当非公医疗机构收费超出基础标准时,以基础标准作为新农合支付参考价(系统设置最高限价)。

(十一)因健康脱贫工程,县政府制定的针对贫困人口和非贫困人口的各项医保政策继续执行;年度内,如有新规定,从其规定。

十、附则

(一)本办法有效期为201911日至20191231日。

(二)本办法由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

 

附件:部分即时结报定点医疗机构名单及起付线

 

 

 

 

 

 

 

附件

部分即时结报定点医疗机构名单及起付线

医 疗 机 构

起付线(元)

岳西县县医院

700

岳西县中医院

600

岳西县妇幼保健和计划生育服务中心

500

岳西博爱医院

450

岳西县华之康精神病医院

600

岳西县鸿福医院

500

湖北省英山县人民医院

800

安庆市立医院

1600

安庆市第一人民医院

1570

安庆市石化医院

1320

安庆市精神病医院

1700

安庆市第二人民医院

960

安庆市中医医院

1010

海军安庆医院

1410

合肥市第三人民医院

1570

合肥市第二人民医院

1840

安徽省第二人民医院

2190

安徽省立医院

3000

安徽医科大学第一附属医院

3000

安徽医科大学第二附属医院

3000

安徽医科大学第四附属医院

1940

安徽省胸科医院

2490

解放军第一零五医院

2960

安徽中医药大学第一附属医院

2620

安徽省立儿童医院

1750


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